L'insegnante di fronte ai disturbi dell'udito
Judith Lawson-Friedman

È opinione quasi universalmente accettata che la comunicazione sia un aspetto cruciale dei rapporto fra insegnante e allievo. Poichè il processo del parlare e dell'udire costituisce il principale "veicolo" attraverso cui insegnante e allievo si trasmettono informazioni e si scambiano idee, una spiegazione accurata dei vari disturbi uditivi non può che essere una componente essenziale di ogni tentativo di informare in merito ai problemi di ordine medico che possono interessare l'educatore, con particolare riferimento a quei problemi che possono avere effetti significativi sull'insegnamento rivolto a bambini audiolesi. Questo capitolo individua la terminologia essenziale, fornisce informazioni rilevanti sull'anatomia e la fisiologia dell'orecchio, oltre a prendere in esame alcuni aspetti eziologici dell'ipoacusia. Offre inoltre una descrizione dei comportamenti tipici di bambini con deficit uditivi, si sofferma sulle procedure adeguate di collaborazione fra insegnanti e specialisti dell'udito e suggerisce come trattare questo tipo di bambini in classe; analizza, infine, le modalità di coordinamento dei servizi di follow up (di controllo a distanza degli effetti dei trattamenti).
Sebbene non si pretendano dall'educatore delle prestazioni di tipo medico o specialistico in campo audiologico, è auspicabile che le informazioni qui contenute accrescano di fatto la capacità dell'insegnante nel rilevare la perdita di udito, nel dare l'avvio a procedure di invio e nell'abilità di condurre in classe attività didattiche appropriate e creative per il bambino audioleso. E' compito dell'audiologo diagnosticare il tipo, il grado e la probabile sede anatomica della lesione che dà origine all'ipoacusia, per poi avviare il trattamento e seguirlo nel suo svolgimento; il medico, dal canto suo, imposta il trattamento sulla base dei dati fornitigli dall'audiologo. Questi due specialisti non sono che una parte dell'equipe che sioccupa del giovane audioleso. L'insegnante, che è a contatto con il bambino per buona parte del giorno ha anch'egli notevoli responsabilità. Solo una collaborazione consapevole di tutte le persone interessate può garantire un'assistenza adeguata a questo tipo di alunni.

ANATOMIA DELL'ORECCHIO: NOZIONI BASILARI
Per facilitare ulteriormente la comprensione del lettore, si passa ora a considerare, nelle sue linee generali, la struttura anatomica dell'orecchio.

L'orecchio esterno
Il padiglione auricolare è la parte più visibile dell'orecchio. Funziona da raccoglitore di suoni, sebbene non possegga la capacità, sviluppata nei cani e nei cavalli, di orientarsi verso la sorgente sonora. In ciascun individuo il padiglione accresce leggermente la sensibilità al suono, convogliando le onde sonore in arrivo nel condotto uditivo, che è un breve canale che collega l'esterno con il timpano (o membrana timpanica). Le onde sonore colpiscono il timpano e lo fanno vibrare. Queste strutture sono illustrate nella Figura 1.

L'orecchio medio
L'orecchio medio è costituito da una cavità piena d'aria posta nel cranio, dietro la membrana timpanica, contenente tre ossicini articolati: il martello, l'incudine e la staffa, che funzionano con lo stesso principio di un sistema di leve e conducono il movimento delle onde sonore che arrivano al timpano fino all'orecchio interno. Nel loro insieme, questi ossicini costituiscono la cosiddetta catena ossiculare. L'orecchio medio è dotato inoltre di un condotto di ventilazione, la cosiddetta tromba di Eustachio, che permette l'immissione dell'aria nella cavità ogni volta che questa si gonfia nell'atto di deglutire o di sbadigliare. Va rilevato come sia necessaria una pari quantità di pressione su ambo i lati del timpano per avere una funzione ottimale delle strutture dell'orecchio medio e, quando questa pressione viene alterata, come nel caso di un'infezione all'orecchio, ne risulta una temporanea diminuzione di udito. Se la catena ossiculare presenta inoltre una qualche malformazione o appare collegata in modo irregolare, risultano allora dei fenomeni uditivi anomali. L'orecchio medio è illustrato nella Figura 2.

L'orecchio interno
L'orecchio interno è posto medialmente rispetto all'orecchio medio, da cui lo separa una parete ossea dotata di due finestre membranose (la finestra ovale e la finestra rotonda).



Figura 1. Sezione dell'orecchio esterno, composto da padiglione auricolare, condotto uditivo esterno e membrana timpanica (timpano).

È costituito da una cavità contenente un fluido in cui si trovano gli organi terminali dell'equilibrio (porzione vestibolare) e dell'udito (porzione cocleare). Noi ci occuperemo di quest'ultima. La base della staffa poggia sulla membrana della finestra ovale. La staffa vibra quando il suono colpisce il timpano, essendo collegata agli altri ossicini. Le vibrazioni della staffa contro la finestra ovale producono a loro volta delle vibrazioni nel fluido della coclea. Quest'ultima ricorda molto, per la sua forma, una chiocciola, da cui poi prende origine il suo nome. La sua struttura è anche paragonabile ad una "scala a chiocciola", che contiene cellule sensoriali microscopiche allineate lungo la spirale. Quando le cellule sensoriali sono stimolate dal movimento del fluido che le circonda, trasmettono un impulso elettrochimico ai centri corticali superiori tramite il nervo acustico ed altre fibre nervose che collegano il nervo acustico al cervello. L'impulso viene poi "interpretato" nella corteccia uditiva. La struttura dell'orecchio interno è illustrata nella Figura 3.



Figura 2. Struttura dell'orecchio medio




Figura 3. Porzione cocleare dell'orecchio interno, comprendente la coclea (dotata di più canali), la finestra ovale, la finestra rotonda ed il nervo acustico.


FISIOLOGIA DELL'ORECCHIO
Se tutte le strutture già descritte operano in modo normale, la funzione uditiva globale può essere riassunta nel modo seguente. Quando le onde sonore tramite l'aria raggiungono l'orecchio esterno, sono convogliate al timpano e qui trasformate in energia meccanica che dà origine al movimento della catena ossiculare nell'orecchio medio. Secondo lo schema di una reazione a catena, gli ossicini conducono l'energia al fluido dell'orecchio interno mediante il movimento della staffa contro la finestra ovale. Quando, grazie al movimento del fluido dell'orecchio interno, le cellule sensoriali della coclea avvertono dei mutamenti, si produce energia elettrochimica che poi viene trasmessa al cervello per mezzo dei nervo acustico. Partendo dal presupposto che il cervello può interpretare con precisione i vari impulsi che riceve, risulta chiaro come la funzione delle parti che compongono l'orecchio esterno, medio e interno sia quella di convertire uno stimolo ambientale (il suono) in una forma tale che sia "comprensibile" al cervello. La Figura 4 mostra una sezione completa dell'orecchio. Un difetto in un punto qualsiasi del sistema uditivo, a livello dell'orecchio esterno, medio o interno, porta ad una riduzione della quantità di informazioni che raggiunge il cervello; se il cervello, invece, non percepisce o interpreta erroneamente le informazioni in arrivo, a causa magari di un'anomalia stessa del sistema nervoso centrale, la funzione uditiva non risulta di per sè alterata, ma il sistema di comunicazione in possesso del bambino risulterà comunque inadeguato.



Figura 4. Struttura dell'orecchio esterno, medio e interno. Da notare il percorso dei suono dall'ambiente esterno verso l'interno.


CLASSIFICAZIONE DELL'IPOACUSIA
La perdita di udito non è sinonimo di sordità. In effetti la presenza di una qualche diminuzione di udito a volte non è neppure avvertita. Tra tutti i bambini in età scolare che presentano un'audiolesione rilevante, sono pochi quelli effettivamente sordi (Newby, 1971). L'uso del termine "sordo" si restringe in genere alla definizione dell'individuo che presenti un udito residuo insufficiente ad apprendere spontaneamente l'uso del linguaggio dalle parole altrui e che non sia neppure in grado di imparare a parlare o di capire il linguaggio parlato con l'ausilio di un apparecchio acustico. Il censimento della popolazione affetta da sordità condotto negli Stati Uniti nel 1971 e di recente aggiornato con i dati statistici relativi al 1982, raccolti dal Census Bureau (Ufficio censimenti), mette in rilievo come 468.867 persone abbiano perso l'udito prima dei 19 anni (0,2% della popolazione americana) e 230.969 prima dei 3 anni (0,1%) (Punch, 1983).
Itermini audioleso o sordastro si riferiscono a coloro la cui perdita di acuità uditiva sia abbastanza leggera da permettere un'acquisizione almeno parziale della parola e del linguaggio, ricorrendo a volte anche all'amplificazione. In base ad un'indagine svolta negli Stati Uniti dal Servizio sanitario, nel 1977, 1.053.600 individui di età compresa fra i 5 e i 19 anni, manifestano una considerevole ipoacusia da uno o entrambi gli orecchi (Punch, 1983).
Dal momento che non è possibile stabilire una netta separazione fra la condizione del sordo e quella del sordastro, per l'insegnante sarà molto più utile disporre di una descrizione funzionale dei vari livelli di audiolesione, più che di una semplice etichetta in base alla quale classificare i "sordi" o i "sordastri". Secondo criteri ormai standardizzati, il soggetto con udito normale possiede una soglia di sensibilità che corrisponde ad un'intensità da 0 a 20 decibel (dB) per i toni puri e per la parola. Il "decibel" è una misura relativa di intensità sonora e non esprime la percentuale di perdita di udito. L`"audiogramma" è un grafico sul quale vengono riportate le soglie di acuità uditiva e che mostra, in decibel, il livello di intensità minima necessaria a produrre una "risposta" ad un certo tono di frequenza. Un orecchio normale dell'uomo può rilevare suoni di frequenza compresa fra 20 e 20.000 Hz (l'Hertz è un'unità di misura che esprime i cicli al secondo). L'esame audiometrico, tuttavia, pone l'attenzione sulla gamma di frequenze che costituiscono la voce umana, vale a dire 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 8000 Hz, intesi come toni puri. L'audiogramma mostrerà quale intensità (in dB) deve avere ciascun tono (frequenza), presentato nel corso del test perchè l'orecchio lo possa percepire. Il livello in dB al quale avviene il rilevamento di un dato tono si definisce "soglia" di quella data frequenza.
La Figura 5 riporta un aiudiogramma le cui soglie rientrano nella gamma normale di udito. Per ciascuna frequenza dell'esame un livello di intensità 0 costituisce il suono più debole che di solito la persona non affetta da disturbi dell'udito può percepire in condizioni standard di esame, vale a dire in una camera insonorizzata del tipo presente nei centri specializzati in audiologia e studio del linguaggio. Va osservato che nella Figura 5 lo schema uditivo rientra nella gamma normale di udito per entrambi gli orecchi esaminati, anche se nel caso dell'orecchio sinistro l'intensità del tono deve raggiungere i 15 dB per produrre una risposta a certe frequenze. Sebbene si possa parlare di una perdita a quelle frequenze di 15 dB, le soglie fino a 15 dB vengono considerate normali e, nella maggior parte dei casi, non sembrano avere grossa rilevanza sulla comunicazione.
Un'audiolesione lieve (I Classe) comporta una perdita che varia da 20 a 40 dB (Silverman, 1971). Nell'ambito di questa gamma, il bambino avrà nel migliore dei casi difficoltà a captare un discorso rapido, distante o a basso volume. I suoi schemi linguistici potranno comunque non risentire di questa perdita oppure riflettere distorsioni od omissioni.
Un'audiolesione moderata (II Classe) rientra nella gamma compresa fra 41 e 55 dB e, se bilaterale, ostacola notevolmente la capacità di seguire una conversazione d'intensità normale e a una distanza maggiore di 1 2 metri da chi parla. Nel linguaggio dei bambino si riscontrano di solito errori marcati di articolazione, soprattutto nel caso di suoni consonantici come in "suino", "shampoo" e "ciuco". Un'audiolesione moderatamente grave (III Classe) comporta una perdita compresa nella gamma 56 70 dB. Un bambino che sia in grado di udire solo a questi



Figura 5. Un. esempio di audiogramma con udito normale.
livelli non riuscirà a seguire una conversazione, a meno che questa non si svolga vicino a lui e sia ad alto volume; inoltre, non riuscirà a svolgere attività di gruppo e con ogni probabilità avrà abilità linguistiche e vocabolario limitati. I suoi schemi linguistici saranno poveri e la sua voce suonerà cupa e soffocata. Con questo tipo di soggetti l'uso di un apparecchio acustico produce in genere ottimi risultati.


Un'audiolesione grave (IV Classe) è compresa nella gamma fra 71 e 90 dB. Se afflitto da lesione bilaterale di questo tipo, il bambino non riesce a seguire una conversazione, anche se magari riesce a captare parole qua e là ad una distanza di 30 cm circa e alcuni rumori ambientali di forte intensità. Anche con l'ausilio di un apparecchio acustico, il bambino non è in grado di udire chiaramente un discorso e generalmente ha difficoltà perfino a seguire delle semplici frasi. Il suo modo di parlare è spesso incomprensibile; la qualità della sua voce è anormale e sarà necessaria un'assistenza specializzata per consentirgli di produrre un linguaggio intellegibile.

Un'audiolesione molto grave (V Classe) si ha quando la soglia supera i 90 dB. Un bambino con audiolesione bilaterale a questo livello sarà in grado di percepire occasionalmente rumori di forte intensità. Non potrà però fare affidamento sull'udito per la comunicazione, pur portando un apparecchio acustico. In questo caso sarà affidato a specialisti della riabilitazione di soggetti sordi, i quali utilizzeranno spesso tecniche di comunicazione gestuale (linguaggio dei segni) o della cosidetta "comunicazione totale" (linguaggio dei segni unito alla parola). Il suo linguaggio ammesso che ne sia dotato risulterà incomprensibile, anche se con la pratica potrà arrivare a pronunciare delle parole intellegibili.

La Figura 6 riporta un audiogramma per ciascuna Classe di audiolesione. Nella pratica, il bambino può presentare un'audiolesione accompagnata da distorsione; in questo caso il suo udito sarà relativamente buono ad alcune frequenze e scarso ad altre. Un esempio di tale fenomeno è riportato nella Figura 7. Per il caso riportato è difficile classificare il grado di audiolesione. Il metodo di classificazione più usato è costituito dal calcolo della soglia media alla frequenza di 500, 1000 e 2000 Hz. Nel caso presentato dalla Figura 7, la media dei toni puri alle tre frequenze sarà di 50 dB per entrambi gli orecchi, per cui il bambino rientrerà nella Il Classe. Rispetto ad altri soggetti della stessa Classe, egli potrà incontrare difficoltà maggiori a comprendere parole con fonemi (unità di suono) quali "s", "sh", "c" seguita da "i" o "e", che hanno componenti ad alta frequenza, e questo perchè presenta un'audiolesione grave alle frequenze superiori ai 1000 Hz. Nel parlare, il bambino potrà inoltre pronunciare questi suoni in modo anomalo. Al momento di elaborare un programma didattico per un audioleso, l'educatore dovrà quindi essere a conoscenza non soltanto della classificazione dell'audiolesione, ma anche dell'andamento generale o configurazione delle soglie che formano l'audiogramma del soggetto.

TIPOLOGIA ED EZIOLOGIA DELL'AUDIOLESIONE
Audiolesione di trasmissione
Nell'ambito di un campione di bambini in età scolare, ed in particolare di età inferiore agli 8 10 anni, il fattore che più comunemente determina la diminuzione di udito è un'infezione dell'apparato respiratorio superiore associata a patologia auricolare. In questo caso l'audiolesione viene definita "di trasmissione" in quanto



Figura 6. A: Audiolesione bilaterale lieve (I Classe); B: Audiolesione bilaterale moderata (II Classe); C: Audiolesione bilaterale moderatamente grave (III Classe); D: Audiolesione bilaterale grave (IV Classe); E: Audiolesione bilaterale molto grave (V Classe).




Figura 7. Un'audiolesione bilaterale con grave distorsione (II Classe)


esiste un'interferenza al livello dei meccanismi dell'orecchio medio e esterno che sono preposti alla conduzione del suono in direzione dei cervello. Se secondario ad un'infezione dell'apparato respiratorio superiore, questo tipo di lesione può associarsi ad infezioni dell'orecchio, ma può essere anche causato da accumulo di cerume, presenza di corpi estranei nel condotto uditivo od anomalie di tipo strutturale. A seconda dell'eziologia diagnosticata dal medico, le audiolesioni di trasmissione sono in genere temporanee e richiedono cure mediche. Indipendentemente dalla causa, esse non superano i 60 dB e solo raramente comportano la necessità dell'apparecchio acustico. Ciò non vuol dire, tuttavia, che questo tipo di audiolesione non sia potenzialmente grave. Una ricerca condotta nel 1972 rilevò che il 33% dei bambini a cui erano stati diagnosticati "disturbi dell'apprendimento" presentava diminuzioni dell'udito per lo più lievi, unilaterali e intermittenti. È stato ormai accertato come l'effetto "tappo" provocato da un'audiolesione di trasmissione possa produrre alterazioni fisiologiche irreversibili nel sistema uditivo centrale; tale discorso vale in particolare per le audiolesioni croniche unilaterali o bilaterali ad insorgenza precoce (Katz, 1978).

Audiolesione neurosensoriale
Questo tipo di audiolesione è causata da danni alle cellule sensorialì (recettori uditivi) nella coclea o nella via nervosa fra la coclea e il tronco encefalico (Goodhill & Guggenheim, 1971). Le audiolesioni neurosensoriali possono verificarsi in seguito a rosolia della gestante (che può danneggiare il feto, se contratta durante la gravidanza), grave malattia del bambino o febbre molto alta, encefalite e meningite, farmaci ototossici come la kanamicina o la gentamicina (antibiotici), lesioni traumatiche, tumore dell'orecchio medio o interno, malformazioni congenite o ereditarie, carenza di ossigeno alla nascita o subito dopo (anossia) o incompatibilità di gruppo sanguigno Rh fra madre e figlio allo stadio fetale. L'audiolesione neurosensoriale e permanente e può rivelarsi progressiva. A seconda del livello di diminuzione dell'udito e di distorsione del segnale, può rendersi necessario l'uso dell'apparecchio acustico.

Audiolesione mista
Occasionalmente il bambino può presentare una audiolesione doppia, e cioè una lesione neurosensoriale accompagnata da occlusione di trasmissione. Si parla allora di audiolesione mista. Prima di trattare la perdita neurosensoriale, sarà necessario che il medico si occupi della lesione di trasmissione.

Difetti del sistema uditivo centrale
Le audiolesioni centrali (collocabili cioè a livelli di sistema nervoso centrale) sono alquanto rare e comportano una serie di problemi diagnostici e terapeutici. Volendo semplificare il discorso a scopo illustrativo, nell'audiolesione centrale o percettiva il segnale in entrata (che in sè è adeguato) non viene selezionato e interpretato correttamente, oppure, secondo la definizione che ne dà Myklebust (1954), si tratta di un disordine dei "funzionamento simbolico", cioè il bambino capta il segnale, ma non gli attribuisce alcun significato. Il punto cosiddetto "guasto" può essere localizzato in un punto qualsiasi dei cervello e spesso è impossibile stabilirne la posizione esatta. Le situazioni che influiscono sulla funzione cerebrale, come l'anossia o il trauma, sono probabilmente quelle più facilmente ricollegabili ai problemi che affliggono il sistema uditivo centrale.

INDIVIDUAZIONE DELL'AUDIOLESIONE DA PARTE DELL'INSEGNANTE
La presenza di una audiolesione viene spesso rilevata prima che il bambino faccia il suo ingresso a scuola, ma purtroppo non è sempre così. A volte il bambino può perdere l'udito, in maniera accidentale, in età scolare. Una volta che il soggetto afflitto da lesione ancora non diagnosticata si trova inserito in una classe, toccherà spesso all'insegnante rilevare e trattare i problemi che sono riconducibili al deficit uditivo. Sebbene il bambino audioleso si comporti in una varietà di modi - a seconda di tutta una serie di fattori come livello, durata ed eziologia dell'ipoacusia, intelligenza e grado di socializzazione un - osservatore ben informato potrà individuare degli schemi comportamentali ricorrenti. I comportamenti che verranno ora descritti, seppur in linea generale, sono comunque riscontrabili in un numero elevato di bambini audiolesi.

Audiolesione di trasmissione
La maggior parte delle audiolesioni di trasmissione non supera come gravità la I o II Classe. Dal momento che molte di queste lesioni fanno seguito ad infezioni delle vie respiratorie superiori, la risposta al suono può peggiorare se il soggetto è congestionato o raffreddato. Quando l'infezione regredisce, si nota spesso un miglioramento. Un bambino con un'audiolesione di questo tipo riesce ad udire bene l'insegnante, quando è in piedi o seduto a poca distanza. Se però l'insegnante si sposta o si gira di spalle, il bambino sentirà le sue parole con maggiore difficoltà. Se gli si parla dall'altro lato dell'aula, il bambino alzerà lo sguardo in ritardo, accompagnando il movimento con un "Eh?" o risponderà spesso "Non lo so". Una volta superata la distanza a cui riesce ancora a sentire e seguire la conversazione, il bambino potrà abbandonarsi a sogni ad occhi aperti, apparire distratto o, dal banco, si sforzerà in modo insolito per vedere bene in viso chi parla. A volte, soprattutto se la lesione esiste già da tempo, la voce del bambino risulterà molto bassa, eccessivamente nasale o denasale, acuta o monotona. Certi comportamenti particolari del bambino, che, ad esempio, si strofina le orecchie, se le tira, o si lamenta che gli fanno male, soprattutto se associati ai sintomi appena citati, possono costituire un chiaro indizio di una qualche patologia auricolare.

Audiolesione neurosensoriale
Non esiste una regola empirica che permetta dì identificare a livello generale il grado di gravità di ipoacusia neurosensoriale. Questo tipo di ipoacusia è comunque compreso fra la I e la V Classe. Le audiolesioni gravi e molto gravi (IV e V Classe) si manifestano di solito in tenera età, quando si nota che il bambino non risponde alla maggior parte dei suoni e non riesce a parlare. In tale caso sorge la necessità di sottoporre il soggetto ad un tipo di insegnamento specializzato nell'ambito del sistema scolastico pubblico o, addirittura, di collocarlo in un istituto per audiolesi o sordi. Quanto segue si riferisce alla I II III Classe di audiolesione.
Una caratteristica che si riscontra più di frequente, sia nell'audiolesione neurosensoriale che in quella di trasmissione, è data dal fatto che il segnale in ingresso non solo si riduce di intensità, ma risulta distorto in vari modi, tanto che il soggetto percepisce il suono in modo soffocato o smorzato, se non addirittura metallico. Come nel caso della lesione di trasmissione, il bambino con perdita uditiva di tipo neurosensoriale ha una percezione minore se è lontano dalla sorgente sonora. La sua capacità di comprendere ciò che gli viene detto può ridursi enormemente se aumenta anche di poco la distanza dalla fonte dei suono. Nei casi in cui l'ipoacusia distorce sensibilmente il segnale in entrata, il bambino mostrerà magari comportamenti adeguati in risposta alla persona che gli parla; alzerà, ad esempio, gli occhi al momento opportuno o girerà la testa verso l'interlocutore; d'altro canto, però, non sarà in grado di distinguere una parola dall'altra in modo tale da eseguire anche un semplice comando. Tale soggetto può presentare spesso problemi comportamentali e può essere difficile da trattare; non va dimenticato che il suo comportamento esasperante potrebbe nascondere un'audiolesione con conseguente distorsione del segnale. Il bambino affetto da questo tipo di ipoacusia viene spesso definito testardo, distratto e incorreggibile, come può in effetti diventare chiunque sia continuamente frustrato dalla sua incapacità di comprendere i segnali acustici ed il comportamento altrui.
In molti casi questo tipo di audiolesione, se grave, è accompagnato da distorsione od omissione di certi suoni in particolare le sibilanti ("s" e "sci/e") e le fricative ("f"). Il bambino in effetti parla come sente. Le audiolesioni più gravi si accompagnano spesso a povertà di linguaggio, quelle gravi e molto gravi rendono la voce cupa, con articolazione molto imprecisa e scarso controllo del tono. Quando il bambino non ha grosse difficoltà dì articolazione e presenta una lieve diminuzione d'udito, con leggera distorsione del segnale, l'insegnante potrà non rendersi conto del suo stato, a meno che il bambino non confonda le parole omofone o non ometta costantemente le finali delle parole e i plurali. Gli errori poi aumenteranno man mano che il bambino si allontana da chi parla.
Molti soggetti affetti da ipoacusia grave dimostrano di avere un'insolita sensibilità agli stimoli visivi e vibratori. Imparano infatti molto presto a captare dall'ambiente ulteriori informazioni su ciò che succede attorno a loro, e spesso osservano attentamente da vicino le espressioni dei viso e i gesti degli altri per coglierne il significato in termini di comunicazione. Malgrado gli sforzi per captare il maggior numero possibile di informazioni, il bambino può tuttavia avere uno sviluppo ritardato della parola e dei linguaggio, tanto più se èaffetto da ipoacusia grave o molto grave e se la lesione esiste dalla nascita o dalla primissima infanzia, e quindi è precedente al periodo in cui avrebbe potuto acquisire per imitazione gran parte del linguaggio.

Problemi uditivi a livello centrale
Fra tutti i tipi di ipoacusia, forse la più difficile da individuare e trattare è proprio quella che colpisce le aree ricettive o associative della corteccia acustica o delle strutture cerebrali inferiori. In genere, il medico o l'audiologo non sono in grado di determinare la natura di un problema uditivo centrale senza prima condurre degli esami approfonditi ed un'attenta osservazione. L'educatore potrà essere d'aiuto in questa fase, essendo a conoscenza di alcuni comportamenti chiave del bambino che si possono in qualche modo ricondurre alla disfunzione uditiva centrale. Ad esempio, le reazioni del bambino ad un suono ripetuto più volte sono spesso alquanto irregolari e imprevedibili. Egli potrà sì reagire ad un suono nuovo, ma magari una volta sola. La sua capacità di ascoltare per un periodo di tempo prolungato risulta cioè disturbata. Inoltre il bambino rivela a volte scarsa capacità di seguire importanti suoni predominanti, in presenza, nel sottofondo, di rumori di disturbo; per quanto strano possa sembrare, spesso ignora i suoni ad alto volume, mentre reagisce prontamente a segnali molto deboli. A volte il bambino sembra non rendersi conto dei collegamento esistente fra un suono ed un particolare evento. La sua funzione verbale, infine, presenta di solito gravi disturbi: il soggetto è in grado di ripetere pappagallescamente delle parole o addirittura delle intere frasi, ma la sua competenza linguistica ai fini della comunicazione risulta comunque limitata. Un bambino del genere può rientrare in varie categorie diagnostiche, che vanno dall'autismo al ritardo grave; nella maggioranza dei casi egli presenta, oltre alla disfunzione uditiva centrale, una molteplicità di problemi. Solo raramente questo bambino fa il suo ingresso nel mondo della scuola senza che i suoi disturbi siano già stati individuati.

INVIO A VISITE SPECIALISTICHE DI UN BAMBINO CON POSSIBILE PERDITA DI UDITO
Una volta che l'insegnante ha dei buoni motivi per ritenere di avere in classe un bambino afflitto da possibile di limnuzione dell'udito, potrà avviare tutta una serie di procedure di controllo medico specialistico. A seconda della procedura adottata dalla scuola, l'insegnante potrà richiedere un controllo dell'udito dei bambino da parte del medico o dell'assistente sanitaria della scuola mediante un audiometro portatile. A volte potranno essere il direttore, il logopedista od il responsabile sanitario scolastico ad eseguire l'esame. In caso di esito positivo o in assenza di risultati affidabili, le autorità competenti dovranno quanto prima contattare i genitori dei bambino, fornendo loro una spiegazione accurata del sospetto di audiolesione, oltre ad una descrizione del comportamento del bambino in classe. Secondo il regolamento vigente in molte scuole, è possibile consigliare al genitore di portare il bambino da un medico generico. Tenendo però conto dei fatto che molti medici non sono dotati delle apparecchiature necessarie per un esame approfondito della funzione uditiva, le autorità scolastiche sono tenute ad informare i genitori che, oltre alla visita medica, può anche risultare necessario un esame audiologico. Le modalità di invio e di valutazione all'interno della scuola sono fatte in modo da consentire di condurre in modo rapido ed efficace il tipo di procedura avviata dall'insegnante.

ESAMI AUDIOLOGICI
La determinazione della funzione uditiva può essere effettuata mediante tutta una serie di tecniche diverse; ora ne verranno prese in esame brevemente solo alcune, in modo da consentire al lettore di acquisire una certa familiarità con i principi su cui si basano ed i metodi che adottano.

Audiometria a toni puri
L'audiometria a toni puri comporta di norma l'invio di toni di diversa frequenza all'orecchio dei paziente, in cuffia o per via ossea, mediante un vibratore osseo. Lo strumento base è l'audiometro, e cioè un generatore di toni puri con livelli di uscita calibrati sulle soglie normali.
Il principio alla base di questa tecnica è il seguente: dal momento che i suoni complessi si possono scomporre in frequenze o "toni" distinti, una serie di brevi controlli casuali del sistema uditivo, eseguiti a intervalli regolari, dovrebbe fornire un'indicazione dello stato di tutto l'apparato. I toni vengono proposti ad un orecchio per volta in cuffia o, nel linguaggio audiologico, per conduzione aerea. Se viene rilevata un'anomalia nella quantità di pressione sonora necessaria per ottenere una risposta, gli stessi suoni vengono allora presentati per osteoconduzione, appoggiando cioè il vibratore contro la testa dei bambino, appena dietro l'orecchio. Il vibratore produce uno stimolo direttamente nell'orecchio interno, in quanto mette in vibrazione la scatola cranica ed il fluido cranico; i toni presentati per via ossea evitano dunque in sostanza le strutture dell'orecchio medio. Confrontando le soglie ottenute per conduzione aerea con quelle per via ossea, l'audiologo è in grado di determinare di che tipo sia l'audiolesione e che livello abbia raggiunto. Naturalmente, da parte del bambino sotto esame è necessaria una certa collaborazione; con pazienti molto giovani e che non collaborano con l'audiologo, questo tipo di valutazione spesso porta a scarsi risultati.

Audiometria ad impedenza
Si tratta di una tecnica d'esame che richiede una collaborazione minima e quindi molto adatta con i pazienti giovani. L'audiometria ad impedenza serve a determinare l'integrità funzionale dell'orecchio medio e fornisce informazioni sulla mobilità degli ossicini e del timpano, sulla funzionalità della tromba di Eustachio e sui riflessi acustici. Permette dunque di ottenere dati generali in merito all'acuità uditiva, ma non consente una misurazione delle soglie.
L'esame ha la durata di 60 secondi circa e consiste nell'occlusione del condotto uditivo esterno mediante una sonda dalla punta di gomma che emette un tono di 220 Hz ad un dato livello di intensità. La pressione all'interno del condotto uditivo viene così modificata per poi misurare e registrare la pressione sonora respinta indietro dal timpano. Il tono inviato dalla sonda rimane immutato, mentre la colonna d'aria nel condotto uditivo fa aumentare e diminuire la pressione sul timpano. Al variare della tensione esercitata sul timpano, varia la sua resistenza al movimento (impedenza) ed altrettanto avviene per la quantità di suono che ritorna alla sonda. Il timpanogramma, cioè il grafico ottenuto nel corso dell'esame, fornisce un profilo della funzione dell'impedenza relativa, prodotto sia dai cambiamenti di pressione sul timpano, sia dalle condizioni dell'orecchio medio. L'apparecchio misura inoltre i riflessi muscolari dello stapedio, l'esatta quantità di aria (in termini di pressione) necessaria ad equilibrare la pressione sui due lati del timpano, ed infine il volume complessivo di aria presente nel condotto uditivo esterno.

Audiometria a risposte evocate sul tronco encefalico
Questo tipo di audiometria viene adottata sempre più di frequente per una valutazione obiettiva dell'acuità uditiva. Essa comporta l'uso di un'apparecchiatura sofisticata capace di riportare su di un grafico le risposte del tronco encefalico alla presentazione di suoni diversi. Sul cuoio capelluto e sull'area mastoidea del cranio vengono fissati degli elettrodi, come per un encefalogramma; poi,. in cuffia, vengono trasmessi dei toni improvvisi di breve durata a intensità controllata. Le reazioni prodotte da questo tipo di stimolazione sono di pari durata e tendono a variare di dimensioni al variare dell'intensità del segnale inviato. Il tracciato ottenuto con l'apparecchiatura è costituito da una serie di onde che presentano un andamento piuttosto uniforme in ogni persona; i picchi corrispondono all'attività di risposta in particolari sezioni dell'apparato uditivo a livello del tronco encefalico. La Figura 8 riporta i risultati di questo esame nel caso di bambini normali e audiolesi. Questa tecnica consente di acquisire informazioni precise sull'integrità fisiologica delle varie parti dell'apparato uditivo.

L'INSEGNANTE NELLA FASE DI FOLLOW-UP
Una volta avviata una procedura di invio di un bambino audioleso, l'insegnante dovrà essere informato dei risultati emersi e delle tecniche impiegate nel corso dell'esame. L'insegnante riuscirà a gestire e affrontare in modo migliore il soggetto audioleso solo se perfettamente al corrente dell'intera questione. L'ideale sarebbe fornire quanto prima all'insegnante che ha avviato la procedura di invio la diagnosi definitiva, vale a dire la natura e il livello di audiolesione riscontrata, gli interventi consigliati ed i suggerimenti in merito alla collocazione scolastica più idonea per il soggetto. Tutto ciò al fine di garantire un coordinamento fra il compito dell'insegnante in questa seconda fase ed il contributo dell'audiologo o del medico. Grazie ai suoi contatti giornalieri con il bambino, l'insegnante è in grado di stabilire



Figura 8. Audiometria a "risposte evocate" sul tronco encefalico di alcuni bambini. L'Onda I corrisponde alla stimolazione del nervo acustico; Onda Il = nuclei cocleari nel bulbo; Onda III = complesso olivare superiore nel ponte; Onda IV = lemnisco laterale nel ponte; Onda V = collicolo inferiore nel mesencefalo; Onda VI = corpo genicolato mediale nel talamo; Onda VII = radiazioni acustiche nelle vie talamo corticali (vedi testo).
A. Audiometria a risposte indotte sul tronco encefalico di tipo normale, onde da I a VII, in evidenza l'intervallo fra i picchi I V, che costituisce una misura del tempo di trasmissione/ conduzione nella via uditiva centrale.
B. Onda I prolungata con intervallo normale fra i picchi I V ad indicare la presenza di audiolesione di trasmissione.
C. In questo bambino è presente solo l'onda I ad indicare uno scarso livello di conduzione nelle vie uditive centrali associate al tronco encefalico, con audiolesione di tipo neurosensoriale.


un importantissimo legame tra il bambino stesso, i genitori e gli altri specialisti che si occupano del caso. L'insegnante è infatti l'unico ad avere l'opportunità di mettere in pratica a lungo termine i suggerimenti specifici proposti grazie alla sua posizione privilegiata ed egli può inoltre fornire con facilità feedback agli altri.
Per consentire all'insegnante di ricevere informazioni in merito alla diagnosi effettuata ed al tipo di trattamento consigliato, la scuola, da parte sua, dovrà adottare speciali procedure di "rapporto" con Enti o professionisti esterni. A questo proposito sarà utile l'introduzione di un modulo apposito che illustri il problema dal punto di vista dei personale scolastico e che faccia espressa richiesta di un modulo di ritorno, compilato, questa volta, dagli altri specialisti che esaminano il bambino. La sezione del modulo che verrà rimandata alla scuola dovrà avere uno spazio dedicato ad una breve descrizione del deficit e delle sue conseguenze a livello funzionale, il programma di intervento previsto ed i consigli a breve e lungo termine per il trattamento del bambino in classe. Se la procedura prevede la consegna di questo modulo di ritorno in primo luogo al direttore o ad altra persona che non sia l'insegnante, questi dovranno premurarsi di fare avere il rapporto all'insegnante stesso, il quale dovrà inoltre avere la possibilità di comunicare con la persona che ha esaminato il bambino e stilato il rapporto. Quest'ultima condizione è essenziale; infatti, per quanto valida possa essere la procedura di invio, l'efficacia del trattamento può essere seriamente condizionata dalla mancanza di comunicazione fra le persone che rivestono un ruolo primario nei confronti del bambino audioleso.

IL RUOLO DELL'INSEGNANTE NELLA GESTIONE DEI BAMBINI AUDIOLESI
Si è già sottolineato come il bambino con audiolesione appartenente alla IV o V Classe non frequenti in genere una scuola normale. In alcuni casi, un audioleso della III Classe può essere collocato in una classe regolare, ma normalmente si rende necessario nel suo caso l'intervento integrativo di un logopedista o di un terapista dell'udito, che lavoreranno a stretto contatto con l'insegnante.
Nel caso del bambino audioleso che frequenta una scuola pubblica e che richiede un trattamento speciale, una serie di accorgimenti pratici da introdurre in classe favoriscono sia l'insegnamento che l'apprendimento. L'insegnante si deve fondamentalmente preoccupare che lo studente audioleso sia in grado di sentire, vedere e capire quel che si dice in classe. Tanto per cominciare, basterà avvertirlo in modo non troppo evidente che in classe c'è qualcuno che parla. L'ideale in questo caso sarà far sedere il bambino il più possibile vicino all'insegnante. Supponiamo che Giovanni, affetto da audiolesione, sia seduto accanto all'insegnante e che qualcuno in fondo alla classe voglia parlare. L'insegnante potrà avvisare Giovanni di ciò che accade, richiamando la sua attenzione ed indicando il bambino, che vuol parlare; l'insegnante potrà poi da parte sua parafrasare o ripetere a tutta la classe l'affermazione o la domanda appena fatta, consentendo così a Giovanni di usarlo come segnale di ascolto e fonte di informazioni, nel caso gli sia sfuggito ciò che è stato detto. Questa posizione "privilegiata" accanto all'insegnante aiuta così l'audioleso a ridurre al massimo lo sforzo di ascoltare e gli consente, al tempo stesso, di completare le informazioni raccolte con tutta una serie di indicazioni visive. Per quanto sia importante la collocazione dell'audioleso vicino all'insegnante, è però altrettanto necessario tenerlo il più lontano possibile da fonti di rumore, in quanto i rumori di sottofondo spesso interferiscono con l'ascolto, anche se il bambino è in grado di vedere chiaramente la persona che parla. Se l'insegnante si rivolge alla classe dalla cattedra che è collocata vicino alla porta aperta o ad altre fonti di disturbo (come l'impianto di condizionamento), il rumore potrà ridurre la capacità di ascolto dell'audioleso. Se il bambino poi ha un udito migliore da un orecchio, questo lato andrà rivolto verso l'insegnante e dovrà essere lontano da eventuali fonti di rumore. Su 1000 bambini in età scolare, da 3 a 13 presentano audiolesioni unilaterali che, contrariamente a quanto si credeva in passato, si possono associare ad uno scarso rendimento scolastico, date le ridotte abilità di ascolto, le difficoltà di comprensione del linguaggio parlato e di comunicazione in classe (Bess & Tharpe, 1984). Di solito il referto dell'audiologo aiuta l'insegnante ad assegnare all'audioleso il posto più adatto in classe, in quanto indica l'orecchio dotato di udito migliore. In assenza di un tale reperto, l'insegnante partirà dal presupposto che entrambi gli orecchi siano allo stesso livello e tenderà quindi a far sedere il bambino al centro, ancor meglio se proprio davanti alla cattedra, piuttosto che lateralmente. Un altro fattore importante al momento del l'assegnazione dei posti è la visibilità. Per integrare le sue capacità di comprensione, l'audioleso fa sovente ricorso ad indicazioni di tipo visivo, come il movimento delle labbra e le espressioni del viso. Se dal suo posto ècostretto a guardare verso una fonte di luce (una porta, una finestra) non potrà sfruttare questa sua abilità. Anche quando è seduto proprio di fronte alla cattedra che ha alle spalle una finestra, il bambino non è in grado di vedere distintamente il viso dell'insegnante perchè è ostacolato dal riverbero. La luce dovrà preferibilmente provenire da dietro le spalle del bambino e illuminare il volto dell'insegnante senza formare delle ombre.
È ovviamente molto più facile capire le parole dal movimento delle labbra quando il viso di chi parla è rivolto verso l'ascoltatore, che non quando è girato lateralmente, o chi parla volta le spalle all'uditorio. Per quanto possibile, l'insegnante dovrà fare in modo, mentre parla, di non girarsi mai in direzione opposta al bambino audioleso. Egli potrà anche aiutarsi, nel discorso, con dei gesti esplicativi o con la mimica facciale espressiva. Inoltre, sempre se possibile, dovrà cercare di evidenziare la bocca: una donna potrà usare un rossetto vivace; per un uomo, invece, sarà consigliabile tenere il viso ben rasato o dei baffi non troppo grandi. Restando nel campo delle indicazioni visive da fornire all'audioleso, l'insegnante potrà illustrare alla lavagna lo sviluppo del ragionamento con dei disegni esplicativi, soprattutto quando tratta materiale nuovo od assegna i compiti. La creazione di fumetti in cui i personaggi mimano i compiti da svolgere a casa può rendere meno traumatica e in qualche modo favorire la comprensione di ogni bambino, non solo di quello audioleso.
Una classe che sia strutturata in modo tale da permettere allo studente audioleso di muoversi liberamente per migliorare il suo ascolto quando parlano gli altri non farà che giovare alla sua situazione. Questa sua libertà di movimento andrà però gestita con una certa diplomazia, se non si vuole che l'intera scolaresca segua l'esempio dell'audioleso. L'insegnante potrà ad esempio consentire al bambino di muoversi solo in quelle attività in cui la persona che parla cambia sovente; sarebbe infatti troppo gravoso per l'educatore ripetere in continuazione quel che viene detto. Giovanni potrà avere in classe vari posti "riservati" a lui, oltre ad uno fisso. La necessità del bambino di spostarsi per sentire meglio si ridurrà sensibilmente, se l'insegnante riesce a limitare al minimo i suoi movimenti in classe. Insegnare stando fermi è certamente difficile ed anche piuttosto noioso; l'educatore dovrà comunque evitare di passeggiare continuamente, soprattutto quando tratta un argomento nuovo o assegna un compito o un'attività di tipo orale.
Una volta prese tutte le precauzioni necessarie a fornire al bambino condizioni di ascolto e visibilità ottimali, l'insegnante dovrà spesso sincerarsi che il bambino abbia capito. Potrà, ad esempio, chiedergli in modo molto discreto di ripetere i compiti appena assegnati o di scriverli nell'apposito spazio sul registro di classe. L'insegnante dovrà anche essere pronto a riformulare le frasi, se una semplice ripetizione di ciò che è stato detto non basta a far comprendere il concetto appena esposto e potrà anche insegnare al resto della classe a fare altrettanto. "Maria saresti capace di esprimere questo concetto con altre parole?": ecco un modo intelligente di aiutare Giovanni a capire.
I risultati raggiunti dal bambino audioleso dipendono in buona parte dall'abilità dell'insegnante di sensibilizzare il resto della classe alle esigenze del loro compagno. Un buon metodo per illustrare alla classe cosa significa essere affetti da un difetto del genere, potrà certamente essere una discussione sulle funzioni dell'orecchio, il suono e l'ascolto. Dire semplicemente che Giovanni è in un certo senso diverso dagli altri non servirà certo ad ottenere la collaborazione dei suoi compagni o a mettere il bambino a suo agio; di grande aiuto, invece, può essere una discussione franca e discreta sull'argomento. Non bisogna dimenticare che l'audioleso inserito in una classe normale è continuamente sottoposto allo sforzo di mantenere la propria attenzione durante la comunicazione di tipo verbale. Essendo costretto a restare costantemente vigile per periodi prolungati, alla fine lo studente sarà letteralmente esausto dallo sforzo. Si consiglia in questo caso di abbreviare la durata delle lezioni, quando possibile, o di intervallare le attività orali e scritte con pause frequenti, o ancora di affidare all'audioleso degli incarichi fissi. Gli si potrà chiedere ad esempio di andare in refettorio, qualche minuto prima della fine delle lezioni, a riservare i posti per i compagni, di portare il registro di classe al direttore o, nel pomeriggio, di dar da mangiare ai pesci. La scelta della mansione da affidargli non è così importante, mentre notevole sarà il suo sollievo dallo sforzo dell'ascolto. L'audioleso potrà anche sentire l'esigenza di una breve dormita durante la pausa per il riposo.
Spesso il bambino audioleso non viene fatto partecipare a svariate attività scolastiche come la musica o la danza, partendo dal presupposto che non è in grado di farlo. Inizialmente, ciò potrà essere anche vero; il bambino va, tuttavia, incoraggiato a continuare questo tipo di attività perchè lo aiuta a migliorare il suo senso del ritmo e della discriminazione. L'audioleso viene anche escluso spesso da attività di tipo sociale, mentre la sua partecipazione andrebbe ancora una volta incoraggiata. Se il bambino stesso ed il resto della classe riescono ad accettare le semplici concessioni che gli si dovranno fare per coinvolgerlo in attività e giochi di gruppo, l'audioleso non potrà che trarne grandissimo beneficio.
L'uso corretto dell'apparecchio acustico costituisce un problema molto importante ed estremamente diffuso. Il bambino, infatti, può avere delle difficoltà ad eseguire una semplice operazione come quella di togliersi l'apparecchio senza l'ausilio dell'insegnante. Dal momento però che i modi di impiego variano al variare dei tipo di apparecchio, l'insegnante dovrà chiedere istruzioni all'audiologo o al genitore su come usarlo. Egli dovrà accertarsi di saper mettere e togliere le batterie, accendere e spegnere l'apparecchio, controllarne il funzionamento ed inserire correttamente l'auricolare. L'apparecchio acustico con tutti i suoi componenti gli auricolari, i fili e i ricevitori può apparire eccessivamente complicato, mentre in realtà non si tratta che di un sistema di amplificazione con i suoi normali componenti (vedi Figura 9). Per garantire un corretto funzionamento dell'apparecchio, si devono prendere alcune semplici precauzioni, senza lasciarsi troppo spaventare da questo tipo di macchina. Per prima cosa, l'insegnante potrà dare al bambino audioleso una bella scatola imbottita internamente per metterci l'apparecchio acustico (o gli occhiali). Questo contenitore andrebbe poi conservato in un posto chiuso a chiave che il bambino conosca. Ogni volta che sì toglie l'apparecchio, il bambino lo dovrà riporre, togliendo prima le batterie, nella scatola apposita che poi chiuderà a chiave in un cassetto o in un armadietto. Se l'uso



Figura 9. I due apparecchi acustici più usati sono il tipo da portare addosso e quello da portare all'orecchio. Entrambi sono composti da elementi fondamentalmente uguali, ma il primo tipo è di solito più potente.

dell'apparecchio deve avvenire secondo un certo programma deciso dall'audiologo, sarà compito dell'insegnante fare in modo che le sue direttive siano rispettate nel periodo che il bambino trascorre in classe. L'insegnante dovrà quindi mettersi in contatto con l'audiologo per assicurarsi di aver compreso appieno il programma e per fornire rapporti sui progressi compiuti dallo studente. Ciò è particolarmente importante nel caso di un bambino che abbia appena iniziato a portare l'apparecchio acustico.
Un'altra figura che riveste un ruolo molto importante nella vita di un bambino audioleso è il terapista, che lavora con lui con funzione di sostegno. Si potrà trattare di un logopedista o di un terapista dell'udito o della lettura; l'insegnante dovrà comunque lavorare a stretto contatto con questo esperto per coordinare le attività e i programmi da svolgere in classe . I vari specialisti a contatto con l'audioleso raggiungono risultati migliori quando lavorano in equipe, così da garantire che i loro sforzi individuali siano pertinenti agli obiettivi educativi e sociali fissati per il soggetto.

CONCLUSIONI
I deficit uditivi nel bambino passano spesso inosservati; di conseguenza, il trattamento a cui questi viene sottoposto risulta spesso errato. Le ragioni principali di tale fenomeno sono probabilmente da ricondursi alla scarsa conoscenza dell'audiolesione e la mancanza di comprensione delle informazioni che si scambiano fra loro le figure che partecipano all'istruzione dei bambino. L'educatore fa parte di questa equipe di specialisti ed è l'unico ad avere l'opportunità di esercitare la propria influenza sul bambino per un periodo di tempo prolungato. Se a conoscenza dei vari tipi e gradi di audiolesione, delle sue conseguenze a livello funzionale, dell'eziologia e della prognosi, egli potrà in questo caso fornire un enorme contributo al trattamento del problema e all'educazione dell'audioleso in senso lato. L'insegnante potrà inoltre facilitare il compito di medici e audiologi, tenendoli continuamente aggiornati sul comportamento del bambino a scuola e in classe e informandoli se il loro intervento e le direttive da loro consigliate producono o meno i risultati desiderati. Lo scambio di informazioni tecniche è indispensabile; quel che conta, però, è la comprensione dei dati forniti, che consente di migliorare i risultati finali ed il tipo di servizio offerto al bambino audioleso e alla famiglia.

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